入会申し込み / Enrollment

入会について / Enrollment

入会希望時期 / Preferred Start Date

現時点で希望または検討している利用プラン / Preferred or Expected Plan at This Time

現時点で希望または検討している利用時間帯 / Preferred or Expected Program at This Time

お子さまについて / About Your Child

お子さまのお名前 / Child's Full Name *

ふりがな / Name in Hiragana *

生年月日 / Date of Birth *

性別 / Gender *

[radio* child-gender use_label_element
"男 / Male"
"女 / Female"
]

現在の学年 / Current Grade *

現在通学している園または学校名 / Current Preschool or School *

JIJI入会時点で通学している園または学校名 / Preschool or School Your Child Will Attend When Enrolling at JIJI *

お子さまが使用できる言語（複数選択可） / Languages Your Child Can Use (select all that apply) *

日本語 / Japanese英語 / Englishその他 / Other

保護者情報 / Parent or Guardian Information

保護者① / Parent or Guardian 1

保護者①の氏名 / Full Name *

お子さまとの続柄 / Relationship to Child *

続柄（その他） / Other Relationship

電話番号 / Phone Number *

メールアドレス / Email Address *

勤務先名 / Employer or Company Name *

希望する連絡言語 / Preferred Communication Language *

[radio* guardian1-language use_label_element
"日本語 / Japanese"
"英語 / English"
]

保護者② / Parent or Guardian 2

保護者②の情報について / Regarding Parent or Guardian 2 *

[radio* guardian2-exists use_label_element
"保護者②の情報を入力する / Provide Parent or Guardian 2 Information"
"お子さまの保護者が1名のみのため入力しない / My Child Has Only One Parent or Guardian"
]

保護者②の氏名 / Full Name

お子さまとの続柄 / Relationship to Child

続柄（その他） / Other Relationship

電話番号 / Phone Number

メールアドレス / Email Address

勤務先名 / Employer or Company Name

希望する連絡言語 / Preferred Communication Language

日本語 / Japanese英語 / English

健康・アレルギー・食事に関する情報 / Health, Allergy and Dietary Information

アレルギーはありますか？ / Does Your Child Have Any Allergies? *

卵 / Egg乳製品 / Dairy小麦 / Wheatそば / Buckwheatピーナッツ / Peanuts甲殻類（エビ・カニなど） / Crustaceans (e.g. Shrimp, Crab)果物 / Fruits動物（猫・犬など） / Animals (e.g. Cats, Dogs)ハウスダスト / House Dust花粉症 / Pollen Allergy薬剤アレルギー / Drug Allergyその他 / Other特になし / None

アレルギーの症状・程度 / Allergy Symptoms and Severity

※複数のアレルギーがある場合は、どのアレルギーでどのような症状が出るかご記入ください。

*If your child has multiple allergies, please specify the symptoms associated with each allergy.*

アレルギー症状が出やすい状況や、避けるべき行動・環境 / Situations That May Trigger Allergy Symptoms or Activities/Environments to Avoid

※内容によっては、学童の環境において必ず避けられるとは限らない旨ご了承ください。

*Please understand that, depending on the circumstances, we may not be able to completely avoid certain activities or environmental factors.*

食物アレルギーの場合、原因となる食品とご家庭でのおやつや食事の工夫 / For Food Allergies, Please Tell Us About the Food Allergens and Any Dietary Precautions or Practices at Home

医療機器・救急対応用具の持参の有無 / Medical Devices or Emergency Equipment

なし / Noneエピペン®等 / Epinephrine Auto-Injector (e.g., EpiPen®)吸入器 / Inhalerその他 / Other

アレルギー以外の理由で、食べられない・避けている食品はありますか？ / Does Your Child Avoid Any Foods for Reasons Other Than Allergies? *

[radio* dietary-restrictions use_label_element
"なし / No"
"あり / Yes"
]

詳細 / Details

※できる限り配慮いたしますが、調理・提供環境等の都合上、すべての食品の除去や混入防止をお約束するものではありません。

*While we will make reasonable efforts to accommodate dietary needs, we cannot guarantee the complete exclusion of specific foods or prevent cross-contact in all circumstances.*

常用している薬はありますか？ / Does Your Child Take Any Regular Medication? *

[radio* regular-medication use_label_element
"なし / No"
"あり / Yes"
]

薬の名称、服用目的、頻度 / Name, Purpose, and Frequency of Medication

※JIJIでは、原則として服薬補助を行いません。

*As a general rule, JIJI staff do not assist with medication administration.*

持病・発達に関する情報 / Medical and Developmental Information

持病または発達に関する診断はありますか？ / Does Your Child Have Any Medical or Developmental Diagnoses? *

[radio* medical-developmental-diagnosis use_label_element
"ある / Yes"
"ない / No"
]

該当するものを選択してください（複数選択可）。 / Please Select All That Apply.

慢性的な疾病 / Chronic Medical Condition呼吸器・循環器等に関する疾病 / Respiratory, Cardiac, or Other Medical Conditionけいれん・てんかん / Seizures or Epilepsy発達に関する診断 / Developmental Diagnosis心理・精神面に関する診断 / Psychological or Mental Health Diagnosisその他 / Other

診断の名称と症状について教えてください。 / Please Tell Us the Name of the Diagnosis and Symptoms.

※必要に応じて職員間で取り扱いに注意のうえ共有させていただきます。取り扱いについてご相談がある方はご記載ください。

*When necessary, this information may be shared among relevant staff with appropriate care. Please let us know if you have any requests regarding how this information is handled.*

JIJIでの配慮が必要な点、症状発生時の初期対応のご希望を、できるだけ具体的にご記入ください。 / Please Describe Any Support or Accommodations Needed at JIJI and Your Preferred Initial Response in Case of Symptoms or Other Concerns.

※JIJI内では医療行為を行うことができず、応急対応にとどまる旨ご了承ください。

*Please understand that JIJI staff cannot provide medical treatment and can only provide initial emergency assistance.*

お子さまについて・JIJIへの期待 / About Your Child and Your Expectations

JIJIに期待することを教えてください（複数選択可）。 / What Do You Hope Your Child Will Gain From JIJI? *

放課後を安全・安心して過ごせること / A Safe and Comfortable Place After School学校の宿題を終えられること / Completing School Homework英語力・語学力を伸ばすこと / Developing English or Other Language Skills新しいことを学び、さまざまな経験をすること / Learning New Things and Having Diverse Experiences友だちとの交流や社会性を育むこと / Building Friendships and Social Skills自分らしく過ごせる居場所を持つこと / Having a Place Where They Can Be Themselvesその他 / Other

お子さまについて、JIJIのスタッフに知っておいてほしいことがあれば教えてください。 / Is There Anything You Would Like JIJI Staff to Know About Your Child?

例：好きなこと、苦手なこと、普段の過ごし方、友人関係など

*For example, things your child enjoys or finds difficult, how they usually spend their time, or relationships with friends.*

確認・同意 / Confirmation and Agreement

利用規約およびプライバシーポリシーをご確認ください。 / Please review the Terms of Service and Privacy Policy.

利用規約およびプライバシーポリシーを確認し、同意します。 / I have read and agree to the Terms of Service and Privacy Policy.